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肇源县医保局严打欺诈骗保行为 守好百姓“救命钱”

编辑:admin 时间:2019-08-24

原标题:县医保局严打欺诈骗保行为 守好百姓“救命钱”

  2018年以来,县医保局按照国家和省、市要求,陆续开展了打击欺诈骗保专项行动、打击欺诈骗保“回头看”行动、打击欺诈骗保宣传月活动,通过采取日常巡查、季度检查、现场检查、病历抽查、电话回访、入户走访、暗访核查、举报核查工作等方式,对全县27家定点医院、65家定点药店、不低于30%的村卫生所(室)多次进行监督检查。

  截至目前,县医保局共查处违规医疗机构58家(次)。扣缴违规基金585406.58元,其中追回违规基金24家(次),44919.94元;拒付违规基金2家(次),8990.16元;暂扣次均费用超标基金9家(次),531496.48元。并对7家医院进行约谈,对16家定点药店进行停网整顿。

  属于欺诈骗保的21种情形

  1、医疗机构13种情形:

  (1)不在集中采购平台上采购药品和医用耗材等行为;

  (2)医务人员日常审查、登记备案、维护保险资金安全等履职不到位的行为;

  (3)分解(拆分)手术或检验检查项目等乱收费行为;

  (4)不按规定公示药品、医用材料及医疗服务价格的行为;

  (5)未按项目和计价依据收费的行为;

  (6)随意放宽入院指征,小病大治、小病大养、无病住院的行为;

  (7)挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目的行为;

  (8)通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为;

  (9)留存、盗刷、冒用参保人员医保卡的行为;

  (10)虚构医疗服务、伪造医疗文书票据的行为;

  (11)虚记、多记药品、诊疗项目、医疗服务设施费用的行为;

  (12)减免参保人员应自付费用的行为;

  (13)诱导参保人员使用医保卡购买范围外商品的行为。

  2、个人方面3种情形:

  (1)伪造虚假票据报销的行为;

  (2)冒名就医的行为;

  (3)使用医保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖、套取保险资金及其他违法违规行为;

  3、医保经办机构5种情形:

  具体包括:内审制度不健全、基金稽核不达标、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用及其他违法违规行为。

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